表のそれぞれの項目で当てはまるものに、丸をつけていってください。
| 朝起きるのに苦労する、午前10時頃（お昼頃）まで、スッキリ目が覚めない | 6 | |
| 「だるい」「疲れた」を頻繁に言う、疲れやすい | 6 | |
| あまり食欲がない | 4 | |
| めまい、立ちくらみが多い | 6 | |
| しょっぱいものを好んで食べたがる | 6 | |
| 甘いものを無性に食べたがる | 6 | |
| 規則正しく食事をしないと、元気が出なかったり、気分が変わりやすくなったり、ぼんやりしたりする | 4 | |
| 午後3時～5時の間は元気が出ないことが多い | 2 | |
| 夜の方が元気になることが多い | 2 | |
| 深夜に勉強がはかどることが多い | 2 | |
| 記憶力・思考力・判断力・理解力・計算力・会話力が、前より落ちた | 6 | |
| なかなか眠りにつけない、夜中に目覚めてしまう、ぐっすり眠れないなど、睡眠に問題がある | 4 | |
| 理由がはっきりしない不安が多い | 4 | |
| 緊張しやすい | 4 | |
| 忍耐力が減って、家族や他人に対して前よりもイライラしたり、癇癪を起こしやすい | 4 | |
| 緊張すると、胃もたれ、胃痛を起こしやすい | 2 | |
| 頭痛、腹痛、吐き気などが出やすく、検査しても異常が出ない | 6 | |
| 胸が痛い・苦しいと言い、検査しても異常が見つからない | 6 | |
| 長引く、または、重症の肺炎などの呼吸器感染症にかかったことがある。 | 4 | |
| 非常にストレスの強い出来事を一度または何回か経験し、体調を崩したことがある。 | 4 | |
| アレルギー（喘息、アトピー性皮膚炎、花粉症、アレルギー性皮膚炎など）を起こすようになった、またはアレルギーを起こす頻度が多くなった、または、悪化した | 6 | |
| 発疹や皮膚炎、他の皮膚疾患が頻繁に起こる | 2 | |
| 血圧が低い | 2 | |
| テストで、計算ミスや漢字の書き間違えなど、ケアレスミスが多くなった | 2 | |
| やる気が出ない | 6 | |
| 今まで好きだったことをしなくなった | 3 | |
| 前より集中力が続かなくなった | 4 | |
| 風邪をひきやすく、風邪が長引く | 6 | |
| プレッシャーをかけられると、考えが混乱しやすい | 2 | |
| 歯ぐき・歯の感染症や膿瘍がある、歯周病や虫歯、歯肉の膿みなどがある | 3 |
【チェックリストの使い方】
丸をつけた項目の右端に書いてある点数を、ずべて合計してください。
合計点数により、「副腎疲労」の可能性の高さがわかります。
6点未満 「副腎疲労」の可能性は低いです。
6～8点 「副腎疲労」があるかもしれません。
9～15点 「副腎疲労」の可能性があります。
16～24点 「副腎疲労」の可能性が高いです。
25点以上 「副腎疲労」の可能性が非常に高いです。